A형, B형, C형 간염, 간질환 / 심평원 급여기준, 보건정책

복부 초음파 보험 적용 범위를 전면 확대 [2018년 4월 1일부터] 이창화 원장 | 2018년 3월 13일

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<건강보험 보장성 강화 대책 후속조치>

 4월부터 간, 담낭 등 상복부 초음파 보험 적용, 검사비 부담 반값 이하로 떨어진다.

보도참고자료
배 포 일 2018.3.13 / (총 6 매) 담당부서 예비급여과
과 장 손 영 래 전 화 044-202-2670
담 당 자 강 준 혁 044-202-2667

 

□ 보건복지부(박능후 장관)는 건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)의 후속조치로써 2018년 4월 1일부터 상복부 초음파 보험 적용 범위를 전면 확대하는 고시 개정안*을 행정예고(예고기간 : 3.13∼3.19) 하였다.

*「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시

 

간·담낭·담도·비장·췌장의 이상 소견을 확인하는 상복부 초음파 검사는 그간 4대 중증질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치) 의심자 및 확진자 등에 한해 제한적으로 보험적용이 되었다.

 

○ 하지만, 이번 급여화 확대로 B형·C형 간염, 담낭질환 등 상복부 질환자 307만 여 명의 의료비 부담이 평균 6∼16만원에서 2∼6만원 수준으로 크게 경감될 것으로 전망된다.

< 보험 적용 이후 환자 부담 변화(상복부 일반초음파)>

(단위: 원)

구분 의원 병원 종합 상종
보험적용 이전* 최소~최대 4~10만원 5~12만원 8~16만원 10~20만원
평균 6만1000 8만4000 10만4000 15만9000
보험적용 이후 외래 2만8600 3만6000 4만6900 5만8500
입원 1만9100 1만8000 1만8700 1만9500

* 비급여 진료비용 자료(2017년)

 

□ 상복부 초음파는 일반적으로 상복부 질환이 의심될 경우 검사하는 일반초음파

간경변증, 간암, 간이식 등 중증환자 상태를 검사하는 정밀초음파*( 간암 또는 악성종양 환자 중 간 전이 의심, 간 이식 수술 전·후 상태 평가(이하 기존 급여대상자), 간경변증, 만 40세 이상 만성 B형 또는 만성 C형 간염환자)로 구분된다.

 

 

 

일반초음파는 의사의 판단 하에 상복부 질환자 또는 의심 증상이 발생하여 검사가 필요한 경우 보험이 적용되고, 정밀초음파는 만성간염, 간경변증 등 중증질환자에 대해 보험이 적용된다.

 

- 이후 새로운 증상이 있거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자*(* 간경변증, 만 40세 이상 만성 B형 및 만성 C형 간염, 담낭용종 고위험군) 의 경우 추가 검사에 대해서도 보험이 적용된다.

 

 

 

- 이외 초음파 검사 이후  특별한 증상 변화나  이상이 없는데 추가 검사를 하는 경우는 본인부담률이 높게 적용(80%)되나, 4대 중증질환 초음파 평균 횟수(1.07회)를 고려할 때 이러한 경우는 많지 않을 것으로 예상된다.

 

○ 그외 단순한 이상 확인이나 처치 시술에 보조되는 단순초음파는 소수의 경우만 실시되어 사회적 요구도가 낮고 의학적 필요성 판단이 어려운 점을 고려하여 본인부담률 80%를 적용하게 된다.

 

※ 지난 1년간 상복부 초음파 급여청구액 162억원 중 단순 초음파 5억원(3%)

 

< 상복부 초음파 검사 종류 및 수가 현황>

구분

상복부 진단초음파

(간·담낭·담도·비장·췌장)

단순(기본)초음파

(부위 구분 없음)

일반 정밀
산정방법 및 행위정의 ▪상복부 질환자 또는 의심자의 진단 및 추적 관찰 (예시) 황달, 급·만성 복통, 간 기능검사 등 혈액검사 이상, 간·비장 비대 등 의심 ▪간경변증▪만 40세 이상 만성 B형 또는 만성 C형 간염환자▪간암, 악성종양 환자 중 간전이 의심

▪간 이식 수술 전·후 상태

▪의심되는 해부학적 부위(간·담낭·담도·비장·췌장)의 일부 확인▪처치·시술 보조
점수 1,021.64점 1,517.17점 260.03점
(금액*) (9만5634원) (14만2025원) (2만4346원)

* 금액은 동네의원 기준으로 환산한 금액

 

○ 또한, 상복부 초음파는 검사와 판독의 전문성이 고도로 요구되는 점을 감안하여 의사가 직접 실시하는 경우에만 보험 적용을 하고 수가를 산정할 수 있도록 하여 검사의 질적 수준도 높일 계획이다.

 

□ 상복부 초음파 급여화로 인한 재정 소요는 ’18년도 한해 기준으로 2,400여 억 원이 예상되며,

 

○ 급여화 이후 6개월~2년간 상복부 초음파 검사 적정성을 의학계와 공동 모니터링하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정이다.

 

○ 또한, 불필요한 초음파 검사가 증가하지 않도록 의료기관 적정성 평가 실시, 노후·중고 장비 등 질 낮은 장비에 대한 관리 강화도 추진할 계획이다.

 

□ 초음파 검사는 17년 기준 비급여 의료비 1조4000여 억 원에 달하는 등 가장 규모가 큰 비급여 항목으로, 국민의 보험적용 요구가 컸으나 재정 부족 등을 이유로 급여화가 계속 지연되었다.

 

○ 정부는 상복부 초음파 보험 적용을 시작으로 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획이며, 올해 하반기에는 하복부 초음파 검사도 보험을 적용할 예정이다.

 

□ 이번 개정안은 정부가 의료계와 협의를 거쳐 마련한 것으로 일부 쟁점에 대해서는 급여화 이후 모니터링을 통해 문제점이 드러나는 경우 개선방안을 협의할 예정이며,

 

* ’18.1.15.∼2.22. 까지 총 4차례 초음파 급여화 협의체(19명) 운영

 

- 의협(비대위), 병협, 초음파의학회, 영상의학회, 임상초음파학회, 내과학회, 외과학회, 가정의학회, 응급의학회, 신경과학회, 영상의학과의사회, 내과의사회, 외과의사회, 가정의학과의사회

 

○ 행정 예고를 거쳐 고시안이 확정되면 4월 1일부터 상복부 초음파 급여화가 실시될 예정이다.

 

○ 행정예고는 3월 13일부터 3월 19일까지 진행되며, 의견 제출은 보건복지부 예비급여과(Tel : 044-202-2668, Fax : 044-202-3982, Email : reve7@korea.kr)로 하면 된다.

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