대장 내시경 / 본원 치료 증례 소개

용종 절제술로 제거된 대장암 이창화 원장 | 2013년 11월 9일

용종 절제술로 제거된 대장암 환자분 케이스입니다.

 

최근 여러 미디어 등에서 건강 검진과 대장암에 대한 뉴스나 의학 정보가 많이 보입니다.

많은 분들이 검사 시기를 놓쳐서 대장암의 치료 시기를 놓치는 분이 있는 반면에 빠른 진단과 치료로 운이 좋게 완치되시는 분도 흔히 보게 됩니다.

지난주에 생애 첫 대장 내시경 검사로 대장 용종 발견되신뒤 용종 절제술로 완치된 대장암 “0기” 환자분입니다.

2013년 11월  내원하신  환자 분으로 작년에 대장 내시경 검사를 제게서 권유 받았는데 요번에 마음을 먹고 오셨습니다.

 

colon ca well diff adeno 51022

사진을 보면 상단 2개의 사진이 1.5x2cm 정도 크기의 Y4 형태의 폴립입니다. 항문연에서 30cm 정도 상방으로 S상결장 부위에서 발견되었고 이외에도 횡행결장과 직장 부위의 용종 제거를 하였습니다.

용종의 표면에 불규칙적인 점막 모양과 분엽양 모습을 보이며 울퉁 불퉁하고 발적과 미란 등의 소견이 관찰됩니다.

Y4 폴립은 버섯 모양의  줄기(stalk) 부분이 있는 폴립으로 줄기의 베이스 부분에 고농도 식염수와 에피네프린 혼합액을 주입하고 용종이 서서히리리프팅되면 올가미(snare)를 이용하여 줄기의 2/3 되는 지점에서 용종절제술을 시행하였습니다.

용종 절제시 올가미로 살짝 들어올려 반대편 점막에 전류로 인한 손상을 막았고, 시술전 헤모클립을 이용하여 줄기 베이스 부분과 줄기 안쪽으로 들어가는 혈관의 지혈도 같이 하였습니다.

베이스 부분에 흰색 닭살 처럼 보이는 점막 모습은 “chicken skin mucosa”라고 불려지는 소견입니다.

 

닭살 모양점막 (chicken skin mucosa, CSM)는 1998년 Shatz 등이 대장암 주위에 점막에 보이는 흰색 반점을 처음 소개한 이래로 고유근판 (lamina propria) 층의 대식세포(macrophage)의 지방 축적으로 보이는 소견입니다.  정확한 이유는 알 수 없지만 대장암 환자분들의 용종 베이스에서 흔히 볼 수 있기 때문에 닭살 모양의 점막이 발견되면 대장 용종 절제시 베이스를 최대한 포함시켜 절단면에 암세포가 남아 있을 가능성을 없애서 용종 절제술을 합니다.  또한 대장암이 없더라도 선종과 고도 이형성 (tubular adenoma with high grade dysplasia) 등의 소견도 관찰될 수 있습니다.

환자분의 조직검사 소견입니다.

 

II.  Large intestine, sigmoid, 35cm anal verge,
colonoscopic polypectomy:
ADENOCARCINOMA, well differentiated,arising from tubular adenoma
with 1) confined to the mucosa  (about 0.5 cm in size for carcinoma foci),  (no invasion into submucosa)
; so-called intramucosal CARCINOMA
2) clear polypectomy margin
3) lymphatic, venous, peroneural invasion : not identified

 

분화도가 좋은 선암으로 나왔고, 점막측에 국한되어 있으며 점막하층 침범이 없는 점막암으로 나왔네요.

다행히 대장암  ”0기”에 해당됩니다.

 

아래의 내용은 대장암에 대한 병기 분류 입니다. 특히 이러한 경우처럼 대장암 0기와 1기에서 보험회사와 환자분 간의 배상액 때문에 많은 분쟁이 있습니다.

 

대장은 4개 층의 벽으로 이루어져 있으며 장의 안쪽 부터 점막층(mucosa), 점막하층(submucosa), 고유층, 장막층으로 나눌 수 있습니다.

또한 대장 주변에는 혈관과 여러개의 림프절이 있습니다.

대장암의 병기는 아래와 같습니다.

 

tnm01 tnm02

 

modified Dukes의 분류방식은 암조직이 조직병리적으로 직장암이 직장의 벽을 어느 정도나 뚫고 들어 갔느냐 (depth of invasion)와

림프절에의 전이 정도(degree of lymph node metastasis)에 따라 예후를 추정할 수 있다는 사실에 근거를 둔 것 입니다.

다른 소화관과 마찬가지로 대장의 점막층은 (1)epithelial cells, (2)lamina propria, and (3) muscularis mucosae 와 같은 3 층으로 나누어 지는데 이 중 muscularis mucosae 는 림프조직의 네트웍을 가지는 얇은 근면으로 그 위층으로는 림프조직이 없습니다. 따라서 암의 전이잠재력은 정확히는 이 층까지 암종이 침범했는가로 결정된다고 볼 수 있습니다.

modified duke

 

AJCC 분류

근래에 좀 더 보편적으로 사용하는 방식으로 인체암 전체에 대해 1977년 이래로 AJCC에서 일정한 기간을 두고 개선안을 내고 있다.

2002년에 나온 6판에 이어 2009년에 7판이 나온 바 있다. Dukes식의 분류와 근본원칙은 다르지 않다.

Primary tumor (T)
TX: Primary tumor cannot be assessed
T0: No evidence of primary tumor
Tis: Carcinoma in situ, intraepithelial or invasion of the lamina propria*

Tis – Carcinoma in situ (early cancer that has not spread to neighboring tissue, 주위조직에 퍼지지 않은 제자리에 있는 조기암이란 뜻입니다.)
T1: Tumor invades submucosa
T2: Tumor invades muscularis propria
T3: Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa or into nonperitonealized pericolic or perirectal tissues
T4: Tumor directly invades other organs or structures and/or perforates visceral peritoneum**

*This includes cancer cells confined within the glandular basement membrane (intraepithelial) or lamina propria (intramucosal) with no extension through the muscularis mucosae into the submucosa. Comare with to T staging of stomach cancer

TX: Primary tumor cannot be assessed
T0: No evidence of primary tumor
Tis: Carcinoma in situ: intraepithelial tumor without invasion of the lamina propria
T1: Tumor invades lamina propria or submucosa
T2: Tumor invades the muscularis propria or the subserosa
T3: Tumor penetrates the serosa (visceral peritoneum) without invading adjacent structures
T4: Tumor invades adjacent structures

**Direct invasion in T4 includes invasion of other segments of the colorectum by way of the serosa, for example, invasion of the sigmoid colon by a carcinoma of the cecum.

Tumors that is adherent to other organs or structures, macroscopically, is classified T4. . However, if no tumor is present in the adhesion, microscopically, the classification should be pT3.

***The V and L substaging should be used to identify the presence or absence of vascular or lymphatic invasion.

Regional lymph nodes (N)
NX: Regional nodes cannot be assessed
N0: No regional lymph node metastasis
N1: Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes
N2: Metastasis in 4 or more regional lymph nodes

A tumor nodule in diameter in the perirectal or pericolic fat, without histologic evidence of a residual lymph node in the nodule, is classified as regional perirectal or pericolic lymph node metastasis, if the nodule has the form and smooth contour of a lymph node. If the nodule has an irregular contour, it should be classified in the T category and also coded as V1(microscopic venous invasion) or as V2(if it was grossly evident), because there is a strong likelihood that it represents venous invasion..

Distant metastasis (M)
MX: Distant metastasis cannot be assessed
M0: No distant metastasis
M1: Distant metastasis

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