■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호서식]
건강보험 제1형 당뇨병환자 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 면)
① 수진자 (제1형 당뇨병환자)	성명	주민등록번호
전화번호(자택)	휴대전화
② 요양기관 확인란	진료과목		진단확인일
진단명		상병기호
확인사항	(1)	□ 인슐린 투여
(2)	□ c-peptide 0.6ng/ml 이하 □ 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 □ 24시간 소변 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만 □ 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력 □ 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가 항체 양성인 경우
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관명(기호) :	( )	(요양기관 직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
전문과목(전문의 자격번호) :	( )
위와 같이 건강보험 제1형 당뇨병환자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 상기와 같이 건강보험 제1형 당뇨병환자 등록 대상자로 등록된 정보를 진료상 필요에 따라 요양기관 등에 제공하는 것에 동의합니다. 이 내용은 정보의 변경 신고에도 유효합니다.
		④본인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
제출서류	수진자와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다) - 주민등록표등본, 가족관계증명서 등
유의사항
1. 확인사항의 (1), (2)번이 동시에 만족해야 건강보험 제1형 당뇨병환자로 등록이 가능합니다. 2. 등록 신청서는 반드시 내과․소아청소년과․가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.
작성방법
① : 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재). ② : 요양기관에서 기재하는 항목입니다. ③ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수진자(제1형 당뇨병환자) - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ④ : 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야합니다.