■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제3호서식]
제1형 당뇨병환자 소모성재료 처방전
□ 재발급
수 진 자 (제1형 당뇨병환자)	건강보험증번호			성명
	주민(외국인)등록번호			전화번호 (자택) (휴대폰)
진료과목			상병명				상병코드
제1형 당뇨병환자 소모성재료(혈당측정검사지) 처방사항
1일 처방개수		총 처방일수			총계		비고
처방전 사용기간	교부일로부터 ( ) 일간				※ 사용기간 내에 구입․제출하여야 합니다.
년 월 일
요양기관 명칭
요양기관 기호
담당의사		(서명 또는 인)			면허번호:	제 호
전문과목					전문의 자격번호:
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과․소아청소년과․가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다. 4. 1일 처방개수는 4개 이하로 제한되며, 총계는 1일 처방개수에 총 처방일수를 곱하여 얻은 값입니다. 5. 총 처방일수는 최대 90일을 넘지 못합니다. 6. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 ☑ 표시한 후 재발행하면 됩니다. 7. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인 등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ※ 처방전 발행 의사는 환자의 혈당측정 검사기록을 확인하여, 실제 측정횟수에 따라 혈당측정검사지를 처방할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))