경계성 종양으로 불리던 유암종 (Carcinoid Tumor)
유암종이란 ?
2011년 2월 개그맨 윤형빈씨가 공중파 방송(남자의 자격)에서 내시경 검사중 유암종을 진단받았습니다. 유암종은 무엇일까요?
가끔 내시경 검사를 하다 보면 경계성 종양이란 용어를 듣습니다. 보험 가입시에 한 두 번 들어 보신 분도 있을 겁니다. 악성과 양성의 두가지로 구별하기에는 세포의 행동양식이 불분명한 질환들을 경계성 종양이라고 합니다.
경계성 종양의 예는 다음과 같습니다.
D37 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D38 중이, 호흡기관, 흉곽내 기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D39 여성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D40 남성 생식기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D41 비뇨기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D42 수막의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D43 뇌 및 중추신경 계통의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D44 내분비선의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D470 행동양식 불명 및 미상의 조직구 및 비만세포 종양
D472 미결정의 단클론 감마 병증
D477 기타 명시된 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
D479 림프, 조혈 및 관련 조직의 행동양식 불명 또는 미상의 상세불명의 신생물
D48 기타 및 상세불명 부위의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물
저희 소화기 내과에서는 아무래도 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D37)로 진단되는 경우가 가장 많습니다.
그중 가장 많은 것이 유암종 (Carcinoid Tumor)입니다.
유암종은 장크롬 친화성 세포(enterochromaffin cell)에서 발생되는 종양으로 1925년 처음으로 보고되었습니다. 위에 발생하는 종양 중 1% 정도를 차지한다고 알려져 있는데 내시경 진단기술의 발달과 함께 국내에서 위암검진이 활발해지고 자각 증상이 없지만 스크리닝 검사로 발견되는 위유암종 진단 예가 증가하고 있습니다.
병리적 분류의 변천
유암종은 신경내분비 종양(neuroendocrine tumor, NET)의 일종입니다.
NET에 대한 WHO의 1980년 분류에서는 유암종이라는 표현을 사용했었지만, 2000년에 개정된 분류에서는 carcinoid라는 표현 대신에 분화도에 따라 well differentiated endocrine tumor(WDET), well differentiated endocrine carcinoma(WDEC) 및 poorly differentiated endocrine carcinoma (PDEC)로 분류하였었습니다.
이 분류는 2010년에 다시 개정되면서, NET를 종양세포의 증식 비율(mitotic count & Ki-67 index)을 기준으로 NET grade 1(기존의 대부분의 carcinoid)과 NET grade 2로 나누었고, 저분화 종양을 neuroendocrine carcinoma(NEC, large cell or small cell type)로 분류하였습니다.
유암종이라는 병명은 편의상 아직까지도 통용되고 있기는 하지만, 현재의 정확한 명칭은 신경내분비종양(neuroendocrine tumor)으로 변경되었다는 사실은 알고 있어야 할 듯 합니다. 또한 2010년 분류에서는 알아두어야 할 점 중 하나는 유암종이 ‘경계성 종양’이라는 기존의 개념을 없애면서, NET 전체를 악성의 가능성을 가지는 종양으로 분류하고, ICD 질병코드 분류상 C-코드로 분류되게 되었다는 점입니다.
국제 질병 분류표 (ICD : International Statistical Classification of Diseases and Related Health problems, https://en.wikipedia.org/wiki/ICD-10-CM 참고, ICD-11은 2015년 발행 예정)
CHAPTER 2 – Neoplasms (C00-D48)
- C15-C26 Malignant neoplasms of digestive organs
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- C7a Malignant neuroendocrine tumors
- C7b Secondary neuroendocrine tumors
우리나라에서는 통계청의 2010년 ” 한국 표준질병 사인분류” 를 사용하고 있으며 세계 보건기수(WHO)에서 권고하는 제10차 개정 국제 질병분류(ICD)를 따라 우리나라 실정에 맞게 국내에서 주로 발생하는 300대 질병을 대상으로 분류를 세분화 하여서 사용중입니다.
위유암종의 임상적 분류 및 그에 따른 치료
위유암종은 가스트린(gastrin) 분비 상태 등의 생물학적인 발생배경에 따라 크게 3가지 형태로 분류가 가능하며, 이에 따라 예후 및 치료방법이 크게 달라집니다.
제 1형과 제 2형은 고가스트린혈증에 동반되는 유암종입니다.
제 1형은 만성 위축성 위염 또는 자가 면역성 위염으로 인해 줄어든 위산분비 때문에 혈중 gastrin이 증가하게 되면서 장크롬 친화성 세포의 증식이 촉진되어 발생하는 형태입니다. 보통 크기가 1cm 이하의 작은 유암종이 다발성으로 발생하는 경우가 많지만 예후는 비교적 좋습니다. 제 2형은 가스트린을 분비하는 종양(gastrinoma)에 의해 혈중 가스트린이 증가되어 발생하는 형태이며, 역시 다발성으로 발생하는 경우가 많지만, 제1형과의 차이점은 내시경 소견상 위축성 변화보다는 오히려 점막주름의 비후와 함께 산분비 증가로 인한 다발성 궤양이 동반된다는 점입니다.
고가스트린혈증에 의해 발생하는 제 1형 및 제 2형 유암종의 경우에는 예후가 매우 좋아서 유암종의 크기가 1cm 이하로 작으면 치료 없이 경과 관찰을 하는 것도 가능하며, 2cm 이하의 단발성 또는 다발성 병변은 내시경적 절제술 시행 후 추적관찰을 할 수 있습니다.
하지만 2cm 가 넘는 크기이거나 내시경 절제의 병리 결과에서 혈관-림프관 침윤, 조직학적 grade2-3, 고유근층 침범 등의 위험 소견이 관찰되면 수술적 광범위 절제가 권유됩니다.
제 3형은 고가스트린혈증 없이 산발적으로, 단발성으로 발생하는 형태이며, 예후가 나쁘기 때문에 적극적인 치료가 필요합니다. 대체로 단발성으로 발생하며, 발생 당시의 크기는 1cm 이상으로 큰 경우가 많습니다.
진단 당시에 전이 병소가 확인되는 경우가 10-20%에 이를 정도로 공격적인 임상양상을 보이기 때문에 치료는 수술을 통한 광범위 절제와 림프절 곽청술이 원칙입니다. 크기가 1cm 이하로 작은 경우에는 내시경 절제술을 시도해 볼 수도 있지만, 작은 크기에도 불구하고, 혈관-림프관 침윤, 조직학적 grade2-3 등의 위험 소견이 동반되는 경우가 많으므로 주의가 필요합니다.
소변검사
5-HIAA (5-히드록시인돌초산, hydroxyindoleacetic acid)
5-히드록시인돌초산은 세로토닌(serotonin)대사로 인해 생성되는 산으로 유암종 환자의 소변에서 상승하는 물질입니다. 유암종으로 진단되면 24시간 소변 5-HIAA는 유암종의 중요한 표지자로 특이도가 88%로 높아 암의 진단뿐 아니라 치료에 대한 반응 정도를 평가하는 데도 유용한 검사이므로 24시간 채집한 소변으로 검사를 받아 보시는 것이 좋습니다.
5-HIAA의 정상치는 1~5mg입니다. 그러나 소변 채집 도중 바나나, 파인애플, 키위, 건포도, 토마토, 땅콩 등을 섭취할 경우 5-HIAA가 상승할 수 있으므로 주의해야 합니다.
결론
최근 증상이 없더라도 정기적인 위 내시경검진을 받는 사람들이 늘어나면서 위유암종의 진단 예가 늘어나고 있습니다. 위유암종은 임상 형태에 따라 예후와 치료방법이 매우 다른 특성이 있으므로 정확한 분류를 통해 적절한 치료방법을 선택하여야 할 것입니다.
보험금 지급 관련과 관련된 문제들
대장 또는 직장 유암종을 C18, C19, C20 등의 악성암으로 진단하는 것은 병리 조직을 진단하는 병리전문의사들은 직장의 모든 유암종은 크기가 작아도 잠재적으로 악성 경과를 보일 여지가 있는 것으로 간주하므로 암에 해당하는 것이 상당하다고 여기기 때문입니다. 하지만, 보험회사의 입장에서는 아래의 소견을 내세우며 크기가 작은 유암종의 경우 D37등의 경계성 종양이라고 주장합니다.
대한병리학회가 2008년도 학회지에 발표한 ‘병리의사를 위한 소화기계 암 등록에 대한 제안’에서 직장의 카르시노이드 종양(Carcinoid Tumor, 유암종)의 경우 1센티미터 이하인 경우가 전체 유암종 환자의 2/3을 차지하며 국소적 절제만으로도 적절하게 치료된다는 점에서 점막하층에 국한되고 혈관 침범이 없는 1센티미터 이하 크기의 작은 종양에 대해서는 형태코드 /1(경계성종양)을 부여하는 것이 타당하다는 점에 의견 일치를 보았다고 합니다. 그러나 근층 또는 혈관 침범 소견을 보이는 경우는 크기에 관계없이 형태코드 /3(악성종양)에 해당한다고 하고 있습니다.
의학적인 질병의 분류가 명확하지 않아 보험 가입자와 보험회사의 분쟁이 없도록 질병 분류 기준의 표준이 될 ICD-11 이 새로이 나오거나, ICD-10의 본래 취지를 잘 살리는 새로운 한국 표준 질병 분류표가 나와서 진단과 코딩에 혼선이 안생기길 바랍니다.
유암종의 보험금 지급과 관련된 판결 소개
승소 2011다13968 (2012년 5월 24일)
패소 2011나54340 판결 (2012년 8월 22일), 2011나57868 (2012년 9월28일), 2011가단134450
