니코틴 대체제와 웰부트린 그리고 챔픽스

● 금연 치료의 1차 약제로는, 니코틴 대체제(Nicotine replacement therapy, NRT: 니코틴 패치, 니코틴 껌, 니코틴 정제(lozenge) 등)와 부프로피온(bupropion, 웰부트린) 서방정, 바레니클린(vareniclline, 챔픽스) 등이 있고, 2차 약제로는 노트립틸린(nortriptyline)과 클로니딘(clonidine)이 있음
● 니코틴 대체제는 부프로피온과 금연효과에서 별 차이가 없으며, 바레니클린은 니코틴 대체제에 비해 1.57배, 부프로피 온에 비해서는 1.59배 더 효과적임.
▶ 1차 약제

(1) 니코틴 대체요법
● 니코틴 대체요법은 위약에 비해 약 1.84배 정도 금연 성공률을 높임. 니코틴 대체제는 제형에 따라 여러 형태가 있는데, 국내에서는 껌과 패치, 정제의 형태가 시판 중임

● 니코틴 대체제 사용 시 고려 사항
① 뇌에 니코틴이 흡수되는 속도
– 담배를 피우면 수 초 이내(약 7초)에 니코틴이 뇌에 도달하지만, 니코틴 껌의 경우 약 20분 정도에 최고 혈중농도에 도달하며, 니코틴 패치의 경우 약 2~4시간이 걸림

② 니코틴과 암 유발의 연관성
– 담배에 포함된 암을 일으키는 물질은 니코틴이 아니고  타르 등 다른 발암물질임. 니코틴이 암을 유발한다는 증거는 없으므로, 담배보다 신체에 대한 유해성이 비교적 미미하다고 알려진 니코틴 대체제를 사용하여 금연을 시도할 수 있음
● 니코틴 대체요법 시 주의사항
① 흡연자는 가능한 금연한 상태이어야 함

– 고전적인 방법으로, 사전에 치료자는 흡연자와 금연 목표 일자(target quit day)를 정하고, 해당 일시부터 니코틴 대체제제를 투약하는 것이 일반적임
② 심혈관계질환이 있는 흡연자
– 니코틴 대체요법은 급성심근경색의 독립적인 위험인자는 아니지만 특히 2주 이내에 심뇌혈관계 질환을 앓았거나 심한 부정맥이나 불안정 협심증을 앓고 있는 흡연자에게는 주의하여 사용해야 함

③ 임산부
– 임신한 여성은 원칙적으로 약물 없이 금연하도록 함
– 임산부나 수유부, 청소년에 대한 안전성은 검증되어 있지 않지만 일부 연구에서 큰 부작용은 없는 것으로 보고하기도 하였음
– 임산부의 경우 신진대사 항진으로 인하여 니코틴 분해가 빨라져 일반적인 용량의 니코틴대체요법으로는 금연효과가 없는 것으로 알려져 있음18)
④ 부작용
– 불면증, 구역, 소화 장애, 어지럼증, 두통, 혈압상승, 다발성 동통 등이 있으며 패치의 경우 피부 발적과 알레르기를 유발할 수 있음
● 니코틴 대체제 종류
① 니코틴패치
– 니코틴패치는 지속 시간에 따라 16시간 지속형과 24시간 지속형으로 나누고, 패치의 부작용으로 잠을 설치는 경우엔, 잠자기 전에 떼거나 16시간용 패치를 사용함
– 패치는 매일 아침 피부의 털이 없는 부위에 10~20초간 꾹 눌러 붙임
– 상완, 허벅지, 등처럼 평평하고 움직임이 적은 부위에 번갈아 가면서 붙이도록 교육함
– 부종, 작열감, 수포, 심한 경우 홍반 등의 국소 피부증상이 생길 수 있으며 사용자 중 약 50%에서 국소 피부 반응을 경험하게 됨
– 부작용이 심한 경우, 하이드로코티손 크림(1%)이나 트리암시놀론 크림(0.5%)을 사용할 수 있

② 니코틴 껌
– 니코틴 성분을 포함한 껌은 구강점막을 통해 니코틴을 공급하는 방법임
– 한 번에 담배 1~2개비를 피우는 정도의 효과를 가지는데, 흡연자들은 종종 적절한 임상적 효과를 얻기에 충분할 만큼 니코틴 대체요법을 사용하지 않으므로, 치료 시작 전에 충분한 양의 니코틴 대체요법을 하도록 주지시킴
– 일정한 간격(적어도 1-2시간에 1개)으로 적어도 1-3개월간 껌을 씹도록 하는 것이 임의로 사용하는 것보다 효과적임
– 첫 6주간은 매 1-2시간마다 적어도 한 개를 씹어야 하고 하루 24개 미만으로 12주까지는 사용해야 함
– 흡연에 대한 욕구가 점차 감소되면 1일 수량을 줄이면서 투여함. 얼얼한 맛이나 따끔따끔한 느낌이 들 때까지 천천히 껌을 씹고 나서 구강 점막을 통해 니코틴 흡수가 촉진되도록 뺨과 잇몸 사이에 껌을 위치시킴. 커피나 주스, 탄산음료와 같은 산성 음료는 니코틴의 구강 점막 흡수를 느리게 하므로, 니코틴 껌을 씹기 15분 전에는 피함

③ 니코틴 정제
– 첫 6주 동안은 일정한 간격(적어도 1-2시간에 1개)으로 하루에 최소한 9개를 먹고, 7-9주간은 2-4시간 마다 1개, 10-12주에는 4-8시간마다 1개로 줄여나감. 통상 1일 8～12정 복용하면 1일 최대 25정 이상을 넘지 않도록 함
– 니코틴 정제는 깨물어 먹지 않고 천천히 녹여서 구강점막으로 충분히 니코틴을 흡수시켜야 효과가 있음. 흔한 부작용은 구역감, 딸꾹질과 속쓰림이 있음
– 2mg의 니코틴 정제를 사용하는 경우 두통과 기침 발생율도 10% 미만 정도로 증가함

 

(2) 부프로피온 서방정 (Bupropion sustaine d release, 웰부트린)
● 부프로피온은 1997년 FDA에 의해 금연 치료제로서 최초로 승인된 비니코틴 약물임
● 작용 기전은 신경말단에서 도파민과 노에피네프린의 재흡수 차단과 니코틴 아세티콜린 수용체의 차단이며, 항우울제와 금연치료제로 사용되고 있음
● 금연예정일  1주 전부터 하루 한 알(150㎎)을  3일간 오전에 투여한 후 다음 날부터  150㎎을 하루 두 번 투여함

 (혹은 6일 동안 하루 한 번 복용 후 7일째부터 하루 두 번 복용)
● 약을 투여한 후 적어도 8시간이 지난 후에 다음 번 약을 투여하고, 적어도 7주 이상 사용함. 약 중단 후 흡연 욕구가 큰 사람에게는 장기간 유지요법으로, 하루 150mg을 금연 후 6개월까지 처방할 것을 고려함
● 서방정(Sustained Release)이므로 분쇄하거나 씹어서 복용하지 않도록 함
● 경련과는 용량-의존적 관계가 있으므로 정해진 용량을 초과하지 않도록 주의함
● 흔한 부작용으로는 불면이 35-40%, 입 마름이 10% 정도 보고됨. 불면증이 심한 경우, 오후 약을 좀 더 일찍 복용하면 불면증이 호전 될 수도 있지만 투약간격(8시간 이상)은 지켜야 함

● 일반 인구집단에서는 간질의 빈도가 0.07-0.09%인 반면에, 하루 복용량이 450mg(3 tablet)을 초과하는 경우에는 간질빈도가 0.35-0.044%로 고용량 복용 시 간질의 위험성이 증가함
● 다른 부작용으로는 두통, 신경과민, 소화불량, 변비 등의 증상이 나타나기도 함
● 처방의 금기는 경련질환의 병력, 중추신경계 종양, 대식증이나 신경성 식욕부진증의 병력, 알콜 혹은 벤조디아제핀계 신경안정제를 갑작스럽게 중단한 경우, 모노아민 산화효소 억제제(MAOI) 동시 투여 등이며, 18세 이하 청소년과 임산부에서는 안전성과 효능이 입증되지 않음

(3) 바레니클린 (Varenicline: ChampixⓇ, 챔픽스)
● 바레니클린은 2006년부터 시판된 경구용 금연 약물로 뇌의 니코틴 아세틸콜린 수용체(nicotinic acetylcholine receptors[nAChRs])에 대한 부분적 항진 및 억제 효과를 통해 금단증상 및 흡연 갈망을 줄여줌
● 니코틴 수용기에 붙어 도파민 보상작용이 일어나는 것을 차단할 수 있으며, 이때 흡연자는 담배 맛이 감소하였다고 느끼게 됨. 또한 뇌의 쾌락중추의 도파민수준을 증가시켜 금단증상을 줄여줄 수 있음
● 금연일보다 1주 먼저 복용을 시작하는데 첫 3일 동안은 아침에 0.5mg 하루 한 번, 다음 4일-7일 째는 0.5mg 하루 두 번, 8일 째 이후 3개월간 1mg을 하루 두 번 복용함. 원하는 경우 유지요법으로 6개월~1년까지 연장할 수 있음
● 표준 복용법으로 실패한 경우 지정 금연일 한 달 전부터 미리 바레니클린을 복용하는 것도 시도해볼 수 있음
● 흔한 이상반응으로는 메스꺼움, 수면장애, 변비, 고창 등이며, 생생한 꿈, 두통 등이 보고됨. 이러한 부작용은 약물의 용량을 점진적으로 변화시키거나 약물의 복용을 식후 충분한 양의 물과 함께 하도록 줄어들 수 있음
● 오심을 줄이기 위해서는 식사 직후에 약을 복용하고, 불면증을 줄이기 위해서는 저녁 약을 식사 후 바로 복용하도록 함

● 바레니클린은 신장을 통해 배설되므로, 간장애가 있는 경우엔 용량 조절이 필요하지 않지만, 신장 기능이 떨어진 흡연자(GFR<30mL/min)나 투석 중인 경우에는 용량을 줄여야 함
● 바레니클린은 FDA 임신 Class C인 약물로 흡연하는 임신 여성에서 그 효과를 입증하지 못했으며, 수유하는 흡연자에 대해서도 효과를 입증하지 못하여 임신한 여성에서 바레니클린의 투여는 권장 되지 않음
● 바 레니클린이 심혈관계질환과 정신질환을 유발 또는 악화시킨다는 우려가 제기되어 미국 식품의약국은 경고 문구를 포장 내에 삽입하도록 하였음(Black box warning)

Q 금연 약물보다는 전자담배를 선택하는 사람들이 많습니다. 금연목적으로 전자담배를 사용한다고 할 때 어떻게 설명하는 것이 좋습니까?
● 전자담배는 2003년 중국에서 처음 개발된 제품으로, 니코틴이 들어있는 용액을 배터리에 있는 열로 기화시켜 담배와 유사하게 흡입하는 전자기구임
● 이론적으로 전자담배는 국내에 들어오지 않은 니코틴 흡입기(일부 국가에서 의사 처방으로 구입이 가능한 니코틴 대체요법)와 유사한 기전을 가지고 있고, 금연에 효과가 있었다는 연구도 제한적으로 발표되어 있음
● 하지만 연구 대상자가 아직 많지 않고 기존 약물과의 비교, 안전성 문제 등이 해결되지 않았기 때문에, 이미 효과가 입증된 기존 1차 금연약물을 먼저 추천하는 것이 좋겠음
● 현재 전자담배의 금연효과에 대한 임상연구가 활발히 진행되고 있어, 후속 결과를 기다려볼 여지가 있음
Q 선택할 수 있는 금연치료 약물의 폭이 넓지 않습니다. 권고안에 나오지 않더라도 사용해볼만한 조합이나 새롭게 개발 중인 약물은 없습니까?
● 바레니클린을 부프로피온과 함께 사용하는 방식은 권고안에서는 추천되지 않지만, 흡연량이 많거나 니코틴 의존도가 높은 흡연자에서 효과적이었다는 일부 연구들이 발표되었음
● 다만 바레니클린의 병합 요법은 피부 부작용이 많거나(니코틴패치의 병용) 불안, 우울감 등이 더 많았다는(부프로피온과의 병용) 보고가 있어 아직은 제한적으로 사용해보는 것이 좋겠음
● 한편 동유럽에서 보충제로 수십 년간 사용해온 시티신(Cytisine)이란 약물이 낮은 가격과 높은 효과로 최근 주목을 받고 있음
● 이 약물은 바레니클린과 유사한 작용기전을 가지고 있는데, 가격이 바레니클린에 비해 10분의 1도 안되기 때문에 정책적으로 도입할 필요가 있다는 목소리가 커지고 있음
● 담배를 피울 때 혈액에 들어오는 니코틴에 항체를 만들어서 애초부터 니코틴이 작용할 수 없도록 하는 니코틴 백신도 개발되어 많은 임상실험이 이뤄졌지만, 사용이 불편하고 충분한 효과도 입증되어있지 못해서, 아직 시판되지 못하고 있음