1. 서론
대장의 폴립은 대장 점막표면의 돌출한 기질을 포함한 모든 세포병소로 정의되며 대장 내시경중 가장흔히 접하는 소견입니다.
폴립은 임상적으로 선종의 경우 대장암 전구 병변으로 여겨지고 폴립 절제술을 통해 대장암을 예방할 수 있어서 임상적으로 중요하나 모든 폴립이 대장암으로 진행되는 것이 아니므로 제거해야할 폴립과 그렇지 않은 폴립을 구별하여 대처하는 것이 중요합니다. 보통 환자분들은 폴립, 선종, 물혹, 용종 등의 용어를 혼동하여 사용하는 경우가 많습니다.
2. 본론
폴립은 크게 점막에서 돌출한 것과 점막하부에서 돌출되어 나온 것 (점막하 종양)으로 구별되며 점막에서 돌출된 병변은 신생물성 폴립과 비신생물성 폴립으로 나뉩니다.
신생물성 폴립은 관상선종, 관상융모성 선종, 융모성 선종, 거치상 선종, 대장암 등이 있고
비신생물성 폴립은 증식성 폴립, 연소기 폴립, 포이츠-예거 폴립, 염증성 폴립등이 있습니다.
신생물성 폴립은 선종(adenoma) 과 암종 (carcinoma)으로 분류되며 거치상 선종(serrated adenoma)는 선종과 과증식성 용종의 모양을 동시에 가지고 있고 톱니모양의 형태를 지닌 특징이 있습니다.
선종성 용종의 경우 상피세포에 클론성 증식으로 돌연변이가 발생하여 시간에 따라 크기가 증가하며 저도 이형성, 고도 이형성 단계를 거쳐 점막내암이나 더 진행하여 침윤성 대장암으로 진행될 수 있습니다.
비정형의 이형성 종양세포가 점막의 기저막을 지나 점막고유판을 침범하면서 점막근층을 통과하지 않으면 점막내암(intramucosal carcinoma)라고 정의합니다.
점막내암의 경우 점막내에는 림프관이 없어서 전이가 없어 비침습적인 특징이 있지만 점막근층을 통과하여 점막하증으로 침습하면 전이가 가능한 침습성 암이 됩니다. 선종은 대부분 1 cm 이하로 크기에 비례하여 암의 가능성이 높아지므로 이형성이 동반된 선종의 경우 작다고 무시하면 안되고 반드시 제거하는 것이 좋습니다.
환자분들의 경우 크기가 중요한데 1cm 이상이거나 고도이형성을 동반하거나 융모성 조직이 25%이상인경우 등은 암으로 진행이 될 가능성이 높아 제거하여야 합니다.
요약하면 선종성 용종은 크기와 무관하게 모두 제거하여야 합니다.
비신생물성 폴립은 증식성 (과형성) 용종이 대부분이며 가끔 염증성 용종과 과오종 등이 있습니다.
증식성(과형성) 용종은 대장에서 가장 흔한 폴립으로 5mm 이하인 경우가 많습니다.
증식성 폴립도 1cm 이상의 크기, 20개 이상 다발성, 우측 대장에 많이 있는 경우, 대장암 가족력이 있는 경우에는 악성화 가능성에 대해 염두에 두어야 합니다. 직장이나 항문 주변에 많이 관찰됩니다.
염증성 폴립은 대장 점막의 염증 치유 과정중 재생상피가 과증식하여 생기며 염증성 장질환인 궤양성 대장염, 크론병, 아메바성 장염, 세균성 이질 등에 의해 싱기는 경우도 있습니다.
직장 및 S상 결장에서 흔히 발견되는 육안적으로 흰색 또는 회색의 작은 다발성 과형성 용종이나 염증성 장질환에서 관찰되는 섬유화된 점막에서 발견되는 염증성 폴립은 조직생검만으로도 충분한 경우가 많습니다.
내시경적으로 폴립제거가 불가능한 경우는 점막하층까지 침범된 악성 폴립(암)의 경우로 혈관 또는 림프관에 암침윤이 되어 있거나 대장 점막하층까지 암친윤괸 경우, 세포 분화도가 나쁜경우, 절제면으로 부터 2mm 이내에 암이 침윤된경우, 선종의 반 이상이 암세포로 구성된 경우에는 수술적인 치료를 하는게 좋습니다.
내시경으로 용종 절제수술을 할때 저희가 가장 중요하게 보는 것은 non-lifting sign입니다. 이는 폴립 하부 점막아래에 고농도 생리식염수를 주입하여 폴립을 거상시켜 절제를 하는데 약물 주입에도 올라가지 않는 non-lifting sign 소견이 관찰될 경우 수술적 치료를 고려하게 됩니다.
최근 3차 병원에서는 점막절제술과 여러 시술, 장비의 발달로 용종 절제술이 가능한 범위와 적응증이 점차 넓어지고 있습니다. 모든 폴립을 내시경으로 제거할 필요는 없으며 출혈, 천공 등의 발생 가능한 합병증을 고려하여 폴립의 악성화 가능성, 크기, 위치 등에 따라 정확히 대상을 정하여 치료하는 것이 중요합니다.
