본인부담액(금) 상한제란?

본인 부담액 상한제란, 고액 중증질환의 의료비 부담을 덜어드리기 위하여 환자가 부담한 연간 본인부담금 총액이 가입자 소득수준에 따른 본인부담 상한액을 초과하는 경우, 그 초과금액을 전액 환자에게 돌려주는 제도입니다. (비급여 항목 제외)

처음 들어보는 분들도 많으실 겁니다. 자세히 설명 드리겠습니다.

건강보험 가입자나 피부양자가 건강보험이 적용이 되는 의료서비스를 받은 경우 개인별 소득 수준에 따른 상한금액을 넘어 초과될 경우 그 만큼의 금액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. (우리나라의 건강 보험공단은 정말 대단한 것 같습니다)

개인별 본인부담 상한액은 진료연도의 가입자가 부담한 연평균 건강보험료를 10개 구간으로 나눠서 각 구간에 속한 본인 부담 한도액을 적용하게 됩니다.

 적용방법은?

• 사전급여 : 동일 병·의원에 입원하여 발생한 당해 연도 본인부담액 총액이 506만원을 넘는 경우 환자는 506만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은  병·의원에서 공단으로 청구합니다.
• 사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담액을 다음해에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담  상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

본인부담상한액 사후환급금 적용예시

• 예시1) 가입자가 2009.1.1. ~ 12. 31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?
• 550만원(본인부담금) － 200만원(본인부담상한액) = 350만원(사후환급금)
• 예시2) 가입자가 2014.1.1. ~ 12. 31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?
• 550만원(본인부담금) － 120만원(본인부담상한액) = 430만원(사후환급금)

신청방법

• 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료  받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여, 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단  지사에 신청하시기 바랍니다. 단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로   지급을 신청할수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가  필요하므로 자세한 사항은  고객센터나 국민건강보험공단 지사로  문의 후  신청하시기 바랍니다.(지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금)
• 인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) >  사이버민원센터 >  개인민원(상세메뉴보기) > 미지급 환급금 통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

문의

지사전화번호 안내 : 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 공단소개 > 찾아오시는 길

적용제외 및 환수대상

건강보험이 적용되지 않은 MRI 비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담금 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금은  본인부담상한액 산정시 연간 본인부담금 총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를  받은 경우, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이  확인될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에  대하여 환수 고지를 할 수 있습니다.

참고 ; 국민 건강 보험 공단 사이트  https://minwon.nhis.or.kr/static/html/wbma/c/wbmac0209.html

요약해 드리면,

많은 고가의 의료서비스가 현재 존재하고 새로운 의료기술과 새로운 약물이 도입되지만 비급여가 아닌 의료보험적용만 된다면 이러한 제도로 많은 도움을 받을 수 있습니다.

보건복지부의 경우 고액의 치료비용이 드는 환자의 부담을 줄이기 위해 특정 병명을 정하여 환자의 부담을 5% 또는 10%로 낮춰주는 ”산정특례제도”와 위의 ”본인 부담금 상한제”를 운영하고 있습니다.

특히, C형 간염의 경우 ”산정특례” 질환은 아닙니다. 하지만 새로나올 신약의 경우 고액의 치료비가 들지만 보험적용이 된다면 이 제도의 수혜를 입을 가능성이 높습니다. 다클린자와 순베프라 복용 고려 중이신 분들은 직접 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대하고 있으며 소발디나 하보니의 경우도 우리나라에 얼마로 약값이 책정되는지가 중요한 것이 아니고 보험적용이 되냐 안되냐가 중요한 것입니다.

두 제도의 차이는 산정특례의 경우 의료비를 지불할때 마다 적용되는 것이고 본인부담금 상한제는 연간 의료비를 정산해야 하므로  일단 목돈이 들지만 다음해에 환급을 받는 차이가 있습니다.

또한 최근 많이 가입하는 실손보험의 경우 비급여와 급여항목의 본인 부담금을 지급하는데 위의 본인 부담금 상한제로 다음해에 환급받게 되면 실손의료비로 나간 비용이 줄어들게 되므로 환자분이 이중으로 혜택을 보기 때문에 보험회사에 다시 돌려주어야 합니다. (자세한 내용은 보험회사에 물어보세요)

2016년에는 이 제도가 또 어떻게 바뀔지 기대가 됩니다.

https://wp.me/p31uEe-1vB