< 2014년 4대 중증질환 보장 강화 추진 >   – 2014년 제6차 건강보험정책심의위원회  –

2014년 5월 14일 배포자료 , 담당부서 : 보험정책과, 보험급여과, 중증질환 보장팀, 보장 약제과

□ 보건복지부(장관 문형표)는 14일 제6차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)을 개최하여 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)」등의 안건을 심의․의결하였다.

 

 

< 2014년 4대 중증질환 보장 강화 추진 >

□ 건정심은 「‘14년 4대 중증질환 보장강화 계획」(’14.3.5일 발표)에 따라 인공성대삽입술 등 10항목을 급여로 결정하고, 임상적 유용성에 비해 비용·효과성이 미흡하나 급여에 대한 사회적 요구가 있는 척수강내 약물주입펌프이식술 등 3항목에 대해서는 선별급여로 결정하였다.

ㅇ 우선, 후두암 등으로 후두가 절제된 환자의 발성기능을 회복하여 목소리를 되찾을 수 있도록 하는 “인공성대삽입술”이 6월부터 급여로 전환된다.

– 급여 전환에 따른 환자 부담금은 94만원에서 13만원으로 대폭 줄어들게 되며,  무엇보다도 본래 목소리에 근접한 목소리를 되찾게 되어 환자의 사회 활동 및 삶의 질 향상에 크게 기여할 것으로 기대된다.

ㅇ 고가의 표적항암제가 암환자의 유전자 타입과 맞는지 여부와 항암제의 효과를 판별하는데 필수적인 “유전자 검사” 8종도 6월부터 급여로 전환된다.  금번 급여 전환으로 유전자 검사에 따라 환자 부담금이 14만원～34만원에서 1만6천원～6만원으로 줄어든다.

ㅇ 부정맥 환자의 심장내 병변부위를 고주파로 절제(지지는 것)하는 시술을 하는 경우, 병변부위를 정확히 찾아 안내함으로써 치료 성공률을 높일 수 있는 “삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)”를 이용한 시술도 6월부터 급여로 전환된다.

Photo By Marie D. De Jesus/Staff , Dr. Abdi Rasekh, right, and Dr. Mehdi Razavi use a new 3-D atrial fibrillation mapping system at Texas Heart Institute to find the source of an abnormal heart rhythm in one of their patients.

– 삼차원 빈맥 지도화(3D mapping)는 심장내 부정맥의 병변부위를 삼차원 입체영상(3D)으로 보여주고 안내해 주는 기술로서, 치료의 성공률을 높일 뿐만 아니라 시술시간 단축 및 시술자의 방사선 노출을 최소화할 수 있는 장점이 있는 시술이다.  – 금번 급여 전환에 따라 환자 부담금(심방세동 기준)은 249만원에서 27만7천원으로 대폭 줄어들게 된다.

□ 임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하나, 급여에 대한 사회적 요구가 있는 3항목에 대해서는 환자의 본인부담율을 높여(50%∼80%) 급여하는 선별급여방식*을 적용키로 결정하였다.

(* 선별급여 : 비용·효과성은 미흡하나 급여 요구가 있는 항목에 대해서 본인부담률을 높여 건강보험을 적용하는 제도로 임상적 유용성, 비용·효과성, 사회적 요구도를 종합적으로 평가하여 50～80% 범위에서 본인부담률 결정)

ㅇ “척수강내 약물주입펌프이식술”은 인체내에 약물주입 펌프장치를 삽입하여 척수강 내로 약물을 지속 주입함으로써 통증 및 강직을 조절하는 고비용·고난이도 시술로서 그간 환자가 비용을 전액 부담하였다.

– 통상의 치료로 효과를 기대할 수 없는 강직 및 통증 환자에서 삶의 질 향상을 기대할 수 있고 주로 장애인 등 취약계층이 사용한다는 점 등을 감안하여 본인부담률을 50%로 하여 선별급여로 전환하기로 하였다.

– 선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이며, 선별급여 적용시 환자 부담금은 1,599만원에서 782만원으로 줄어들게 된다.

 

ㅇ “뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)”과 “뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)”은 도파민 신경세포의 손상여부를 판정하는 검사이나, 치료 방법에 미치는 영향이 제한적인 점 등 임상적 활용도가 낮고 과용 우려가 예상되어 본인부담률을 80%로 하여 선별급여를 적용한다고 밝혔다.

– 선별급여 적용은 적정사용을 위한 급여기준 마련과 함께 7월부터 적용할 예정이며, 환자 부담금(행위료 기준)은 뇌 양전자단층촬영(F-18 FP-CIT brain PET)의 경우 60만원에서 33만원으로, 뇌 단일광자단층촬영(I-123 FP-CIT 뇌 SPECT)의 경우 55만원에서 12만원으로 줄어든다.

 

□ 복지부는 금번 4대 중증질환 보장강화를 통해 약 3만 3천여명의 환자가 혜택을 받게 되며, 연간 약 112억원의 보험재정이 추가 소요될 것으로 밝혔다.

ㅇ 특히, 그간 비용효과성이 미흡하여 급여되지 못하여 환자 의료비 부담이 컸던 항목에 대해 선별급여를 적용함으로써 환자의 의료비 부담을 줄여줄 뿐만 아니라 보험청구 및 심사, 사후관리, 사용실태 모니터링 등을 통해 적정 사용 및 관리가 가능하게 되었다고 밝혔다.

ㅇ 아울러 선별급여 항목에 대해서는 주기적(3년)으로 재평가를 실시하여 본인부담율 등을 조정하거나 필수급여로의 전환여부를 검토하게 된다고 밝혔다.

< 5개 효능군 조건부 급여 품목 평가 결과>

□ 건정심은 ‘06년 약제비 적정화 방안의 일환으로, 기등재 약품 중 임상적 유용성에 대한 입증을 조건으로 보험급여를 유지했던 ’설글리코타이드(소화성궤양치료)’ 등 8개 성분 89품목에 대하여 평가 결과를 심의·의결하였다.

ㅇ 평가 결과 (조건 : 임상시험은 ‘13.12.31 까지 완료)

구 분	성분 및 품목	조치 내역
임상적 유용성 입증 완료(임상완료, 논문게재 완료)	‘설글리코타이드’ 등 4개 성분 59품목	급여 유지
임상적 유용성 입증 포기(임상미완료)	‘칼레디노게나아제’ 1개 성분 1품목	해당 효능 급여 삭제 (‘14.2.1)
임상적 유용성 입증 중(임상완료, 논문게재 중)	‘바실루스 리케니포르미스’2개 성분 28품목	임상보고서 및 논문에 대하여 심의 중(유지 또는 삭제)
임상적 유용성 입증 실패(임상미완료)	‘아르테미시아 아시아티카 추출물’1개 성분 1품목	해당 효능 급여 삭제 (절차 진행 중)

 

□ 한편 이날 건정심에서는 신의료기술에 대한 급여․비급여 목록표, 중기 보장성 마련 계획 등의 안건도 논의되었다.

ㅇ 우선 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 인유두종바이러스검사 등 3개 항목에 대해 급여 신설․조정 결정하고,

* 인유두종바이러스 검사, 인유두종바이러스 유전자형검사, 가온가습고유량비강캐눌라요법 등 3개 항목

– ARG1 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 12개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려하여 비급여로 결정하였다.

* ARG1 유전자 돌연변이, ALB 유전자 돌연변이, CREBBP 유전자 돌연변이, FOXP3 유전자 돌연변이 등 12개 항목

ㅇ「3대 비급여 제도 개선 방향(‘14.3.5일 건정심 보고)」에 따른 ’14년도 선택진료․상급병실 개선 추진 경과도 보고 하였다.

– 금년 8월부터 선택진료비를 평균 35% 축소하며, 이에 따라 건강보험 적용을 확대하기 위해 ① 고도 수술·처치·기능검사 수가 인상과 ② 고도 중증환자 의료서비스 관련 수가 신설 및 조정 등을 추진하고,

– 상급병실도 금년 9월부터 4인실까지 일반병실로 하여 건강보험을 적용하고, 격리실·신생아실 등 일부 특수병상 수가를 인상하는 동시에, 대형병원 쏠림 방지를 위한 1인실 급여 제외와, 장기입원 환자 본인부담 인상도 검토할 예정이다.

ㅇ 또한 ‘09~’13년 중기 보장성 계획이 완료됨에 따라,

– 중증․고액질환자, 저소득․취약계층, 임신․출산․청소년 등 생애주기별 중기 보장성 강화 방안을 건정심 소위에 회부하여 논의키로 하였다.